道可特视点 | “近因原则”在人寿保险合同纠纷案中的适用与探讨

来源: 道可特律所济南办公室  时间: 2020-12-02 14:22:54  作者: 刘双梅律师、祝春旺律师

最近我们金融资本团队代理了某保险公司人寿保险合同纠纷案,案件历经一审、二审,凭借着我们多年来对保险法及司法解释的掌握及实践中的应用,法院基本采信了我方的答辩、质证意见,为保险公司成功减损100万。二审法院从引发保险事故的 “近因原则”来分析裁判保险公司不应承担保险责任。

案例概述

2012年9月21日,张三作为投保人为其配偶李四向某保险公司投保百万身价两全保险,

保险合同约定:基本保险金额10万;

保险责任:

自驾车意外身故或全残保险金,被保险人于年满70周岁后的首个保单周年日零时之前,以乘客身份搭乘或作为驾驶员驾驶自驾车时遭受意外伤害,并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残,按基本保险金额的10倍给付自驾车意外身故或全残保险金,本合同终止;

2.4责任免除:因下列情形之一导致被保险人身故或全残的,不承担给付身故或全残保险金(包括一般身故或全残保险金、意外身故或全残保险金、自驾车意外身故或全残保险金)的责任;

(5)被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

7.8无有效行驶证:指下列情形之一:(1)机动车被依法注销登记的;(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

2017年9月14日,被保险人李四驾驶无有效行驶证的农用拖拉机,在去农田干活途中发生车辆侧翻,侧翻后被保险人李四因溺水经抢救无效死亡。

上述事故发生后,张三作为涉案保险的受益人向保险公司提出人身保险理赔申请未果,后诉至法院,要求支付理赔款100万元。

案例解析

一审法院认为,保险公司应否就上述事故承担给付被保险人身故保险金的关键在于,保险公司作为保险人是否对涉案保险免责条款尽到了提示和明确说明义务。

依据《中华人民共和国道路交通安全法》第八条规定:

…机动车经公安机关交通管理部门登记后,方可上道路行驶。尚未登记的机动车,需要临时上道路行驶的,应当取得临时通行牌证。

第十三条第一款规定:

对登记后上道路行驶的机动车,应当依照法律、行政法规的规定,根据车辆用途、载客载货数量、使用年限等不同情况,定期进行安全技术检验…。

本案中涉案保险条款约定,驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故或全残的,属于保险公司免责事由,该免责事由属于《道路交通安全法》中的禁止性规定,依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条规定:

保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。

第十一条第一款规定:

保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

从该司法解释的上述规定可以看出,在保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由时,并不当然免除保险人的明确说明义务,仍然需要保险人在投保人投保时向其交付保险条款,并对保险免责条款的免责事由中含有法律、行政法规禁止性规定情形向投保人作出提示后,即可认定保险人履行了明确说明义务,从而免除保险人的保险赔偿责任,同时保险人履行上述义务的相对方仅限于投保人。

道可特视点 | “近因原则”在人寿保险合同纠纷案中的适用与探讨

结合本案,涉案保险条款的责任免除部分使用了加黑字体,与保险条款其他内容予以区分,且从保险公司提供的《人身保险简易投保单》、《人身保险投保提示》中可以看出,保险公司已将涉案保险条款交付给投保人并将涉案保险条款中的责任免除条款等部分向投保人进行了说明。一审法院认定保险公司作为保险人,在将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款之情况下,其对该条款已向投保人作出提示,应当依法免除保险公司的保险金给付责任。最后一审法院驳回了张三的诉讼请求。 

张三不服一审判决,上诉到中级法院,主张被保险人李四系溺水死亡,溺水系导致死亡的近因。

二审法院认为:李四系因驾驶自家农用车,在去农田干活途中发生车辆侧翻,侧翻后李四因溺水经抢救无效死亡。由此可见,导致李四溺水死亡的原因系车辆侧翻,如车辆没有发生侧翻,李四也不会溺水死亡,故从近因关系来分析,车辆侧翻才系李四死亡的近因。判决驳回上诉,维持原判。

近因原则在寿险合同纠纷中的探讨

近因是引起保险标的损失的直接、有效、起决定作用的因素。反之,引起保险标的损失的间接的、不起决定作用的因素,称为远因。在保险理赔中,近因原则的运用具有普遍的意义。

道可特视点 | “近因原则”在人寿保险合同纠纷案中的适用与探讨

保险中的近因原则源自于海上保险。英国《1906年海上保险法》[AN ACT TO CODIFY THE LAW RELATING TO MARINE INSURANCE(21st DECEMBER,1906)]第55条第1款规定:“依照本法规定,除保险单另有约定外,保险人对于由所承保的危险近因造成的损失,负赔偿责任,但对于不是由所承保的危险近因造成的损失,概不负责。”

(原文为:Subject to the provisions of this Act,and unless the policy otherwise provides,the insurer is liable for any loss proximately caused by a peril insured against,but,subject as aforesaid,he is not liable for any loss which is not proximately caused by a peril insured against。)。

保险关系上的近因并非是指在时间上或空间上与损失最接近的原因,而是指造成损失结果的最直接、最有效的起主导作用、决定作用或支配性作用的原因。而近因原则是指危险事故的发生与损失结果的形成,须有直接的后果关系,保险人才对发生的损失补偿责任。

英国学者约翰·T·斯蒂尔将近因定义为:“近因是指引起一系列事件发生,由此出现某种后果的能动的、起决定作用的因素;在这一因素作用的过程中,没有来自新的独立渠道的能动力量的介入。”近因原则是保险法的基本原则之一,含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时,属于保险责任的,保险人才承担保险责任;近因不属于保险责任的,保险人不负赔偿责任。也就是说,保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。这就是近因原则。近因原则是保险理赔中必须遵循的重要原则。坚持近因原则,有利于正确、合理地判定损害事故的责任归属,从而有利于维护保险双方当事人的合法权益。

中国现行保险法虽未直接规定近因原则,但在司法实践中,近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。

 近因原则:在处理赔案时,赔偿与给付保险金的条件是造成保险标的损失的近因必须属于保险责任,若造成保险标的损失的近因属于保险责任范围内的事故,则保险人承担赔付责任;反之,若造成保险标的损失的近因属于责任免除,则保险人不负赔付责任。只有当保险事故的发生与损失的形成有直接因果关系时,才构成保险人赔付的条件。对于单一原因造成的损失,单一原因即为近因;对于多种原因造成的损失,持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内,保险人就应当承担保险责任。

作者简介

刘双梅 律师

北京市道可特(济南)办公室律师、合伙人

教育背景:毕业于宁夏大学,法学硕士,研究生学历。

专业领域:从事资本证券、金融保险、诉讼与仲裁、企业法律风险防控、融资租赁、并购重组、破产清算等。

祝春旺 律师

北京市道可特(济南)办公室律师、合伙人

教育背景:毕业于山西财经大学,法律硕士,研究生学历,法学与管理学双学位,拥有复合型专业知识。

专业领域:从事证券、金融保险、知识产权、公司风险防控及治理、财富传承与管理、合规管理、法律顾问、民商事诉讼与仲裁等法律实务研究和实务工作。

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