专业解读

一、案情简介

当事人在驾驶电动车上班途中，被无牌摩托车撞伤。作者接受当事人委托后，提交法律意见书至交警部门，最终交通事故责任认定书认定本次交通事故双方为同等责任。后来向劳动局申请工伤认定，被认定为工伤。

但当事人去社保局报销医疗费时，社保局告知仅能报销当事人本人责任范围内的医药费，而不能报销交通事故相对方责任范围内的医药费。到社保局申请先行发放工伤待遇时提交了交通事故相对方书面作出的《拒绝支付工作医疗费的声明》，社保局仍回复不予先行发放，并告知当事人要先到法院起诉交通事故相对方，胜诉申请强制执行后，执行不能的才可以报销另外一半的医药费，并向当事人送达了《工伤医疗费用报销告知书》，告知书告知当事人不支付另外一半的医疗费。

社保局不报销当事人另一半医疗费用的法律依据为：

1.惠州市社保纪【2018】4号会议纪要（未告知具体内容）。
2.《工伤保险经办规程》第七十三条：涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：
（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；
（二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；
（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；
（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

二、案例评析

因交通事故而受工伤属于第三人侵权的工伤，经过对第三人侵权工伤相关的法律检索与学习，作者认为社保部门应当先行报销另一半医药费。理由如下：

1.社保局作出上述告知书的依据为惠州市社保纪【2018】4号会议纪要的精神，而该会议纪要未向社会公开，也非法律法规，因此并不能作为行政行为的法律依据。

2.相关法律法规并未规定一定要经过法院调解、判决后，侵权第三人不能支付的，才可以要求社保机构先行支付医疗费。 

《社会保险法》（2018.12.29发布，2018.12.29实施），第四十二条规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

根据社会保险法的规定，只要第三人不支付，即由工伤保险基金先行支付，并未要求先予支付申请人要先提起民事诉讼，经民事诉讼仍未获得赔偿后，社保基金才可先行支付。而社会保险法是社保相关法律法规的基本法，其他社保类法律法规不得与其相抵触，否则无效。

《工伤保险条例》（国务院2010.12.20发布，2011.01.01实施），第三十条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

上述规定表明，只要符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，都可从工伤保险基金支付，并未要求工伤职工要先行起诉侵权第三人，第三人不赔偿后，社保工伤保险基金才支付医疗费。

3.根据最高人民法院的司法解释，工伤职工要求社保机构先行支付医疗费的，应予支持。

最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（法释〔2014〕9号2014.06.18发布，2014.09.01实施）第八条第二款规定：职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。

根据上述规定，工伤职工获得社保机构先行支付工伤待遇的，不需要以起诉侵权第三人为前提条件。职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。在当事人未起诉侵权第三人的情况下，请求社保局先行支付医疗费的请求是应当被支持的。

4.根据相关部门规章、地方规范性文件的规定，社保局作出的《工伤医疗费用报销告知书》违法。

《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源和社会保障部2018修订，发布日期：2018.12.14，生效日期：2018.12.14）第四条规定：个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。

依据上述规定，当事人仅需要告知第三人不支付的情况，社保局即需要先行支付，并未要求以当事人提起对侵权第三人的民事诉讼为前提才可先行支付。

广东省工伤保险基金省级统筹业务规程（粤人社规〔2019〕22号发布日期：2019.06.28，生效日期：2019.07.01）第一百九十六条规定： 第三人侵权且第三人不支付，工伤职工或者其近亲属提出工伤保险基金先行支付申请的，应当提交以下材料：

（一）按要求填写的《工伤保险待遇先行支付申请表》；
（二）各项工伤（亡）待遇申领所需提供的其他资料和表格；
（三）第三人侵权且不予支付的证明资料之一：经诉讼后仍无法获得赔偿的，提供人民法院出具的民事判决书、中止执行文书；第三人提供本人无力支付的证明材料或拒绝支付的说明材料；工伤职工催告第三人支付而第三人未支付的情况说明及相关催告证明材料，如催告书和邮寄催告书的回执、催告录音录像等。

虽然上述规定与前述的法律法规及部门规章相抵触，但即便根据上述条文的第（三）项规定，当事人也并不必然需要提交法院出具的判决书，中止执行文书。当事人提交了第三人拒绝支付的说明材料，而且当时口头告知了交警部门负责调解当事人与第三人机动车事故赔偿的民警电话及第三人父亲的电话，让社保局核实，但社保局认为两者的电话并不重要，并未予以记录。当事人提交的材料符合《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》规定的要求，社保局应先行支付当事人工伤医疗费，社保局作出不予先行支付的决定违法。

5.《工伤保险经办规程》关于第三人侵权工伤先行支付的规定违反上述法，应当以上位法的规定为准。

《社会保险法》《工伤保险条例》《人社部社会保险基金先行支付暂行办法》《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》均未要求提交判决书及调解书。

虽然2012年2月6日颁布的《工伤保险经办规程》第七十三条、七十六规定涉及第三人侵权的工伤待遇时需要审核事故赔偿调解书、判决书，但该规定明显违反社保法、工伤保险条例，也与同为人社部颁布的《社会保险基金先行支付暂行办法》相矛盾。《社会保险基金先行支付暂行办法》是经过人社部部务会议通过的规章，而《工伤保险经办规程》仅为人社部颁行的一般规范性文件，且其颁布的时间为2012年，在《社会保险基金先行支付暂行办法》颁布之前，所以《社会保险基金先行支付暂行办法》是《工伤保险经办规程》的上位法和后法，可以认为《工伤保险经办规程》关于第三人侵权工伤先行支付的申请的条件和提交的材料已为《社会保险基金先行支付暂行办法》所修改，而且《社会保险先行支付暂行办法》与同为2018年实施的《社会保险法》的精神一致，就是简化第三人侵权工伤待遇的申领的流程与手续，这一点也为2019年颁行的《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》的贯彻与继承。

所以，不能以《工伤保险经办规程》规定的申请材料来受理先行支付申请，更不能以申请材料不符合《工伤保险经办规程》的要求，而拒绝先行支付。

三、相关案例

经过法律检索与学习后，作者对法律规定有了比较详细的了解，那么法院的以往判决的案例又是怎么样的呢？通过检索，作者发现大多数案例并不支持当事人不起诉交通事故相对方，而直接要求社保部门直接支付工伤待遇报销医药费，只有少数案例是支持的。其中与当事人情况相似的案例有：

案例一：(2017)粤13行终208号惠州市社会保险基金管理局惠东分局、赖朝兰金融行政管理(金融)二审行政判决。

案例二：(2021)京行申2674号北京市平谷区社会保险事业管理中心与王春伶其他再审审查与审判监督行政裁定。

案例三：(2016)豫11行终133号丁世超与漯河市医疗工伤生育保险管理处卫生行政管理二审行政判决

案例四：(2019)川0104行初147号廖晨与成都市锦江区医疗保险管理局劳动和社会保障行政管理(劳动、社会保障)一审行政判决。

四、判决结果

因为交通事故相对方年龄仅为17岁，刚刚到工厂工作，无力承担其责任范围内的另外一半八万多元的医疗费用，而且起诉交通事帮相对方耗时也比较久。作者把上述的法律规定及判例告知当事人，在征得当事人同意后决定起诉社保局。

经广东省惠州市博罗县人民法院审理，法院依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条及最高院的《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，认定社保局不支付另一半医药费的行政行为违法，判决撤销社保局作出的《工伤医疗费用报销告知书》并限社保局15日内重新作出处理决定。

该判决与前期作者检索的劳动者胜诉的案例不同，上述劳动者胜诉的案例，是法院直接判决社保局支付一定金额的医药费给劳动者，而博罗法院的判决是撤销行政行为并限社保局15日内重新作出行政行为。在当事人正准备上诉时，社保局告知，社保局已决定报销另外一半工伤医药费，至此事情已得到解决。

经过法律法规及案例的梳理，可以看出：相关法律规定并未要求一定要经过法院调解、判决后，侵权第三人（即交通事故相对方）不能支付的，才可以要求社保机构先行支付医疗费。

但在实践中，因对法律规定的理解不同，有的社保机构会以劳动者未起诉侵权第三人而拒绝支付工伤医疗费用，这时就需要劳动者先行起诉交通事故相对方，胜诉并申请强制执行终本后再向社保部门申请报销医药费，或是提起行政诉讼、复议，要求社保部门先行支付工伤待遇，报销工伤医药费。

作者简介

胡进辉
道可特深圳办公室律师

业务领域：刑事辩护、民商事等法律事务

邮箱：hujinhui@dtlawyers.com.cn